“一个月300多元的药，可以报销200多元。”近日，在拱北社区医院，朱女士爽快地签订了“两病”分级诊疗协议。她有轻微的糖尿病，原先买药只能自费，现在“两病”分级诊疗降低了糖尿病医保认定标准，使她能够享受医保。
这是珠海实施分级诊疗便利群众的一个缩影。
日前发布的《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》提出鼓励大型医院逐步取消门诊、提高家庭医生签约覆盖率、落实急慢病分治制度等举措，为地方推进分级诊疗进一步明确了方向。
笔者了解到，近年来，珠海同步推进城市公立医院改革、深化基层医疗卫生机构综合改革和办医体制改革等三项改革，出台了《珠海市深化医药卫生体制改革总体方案》《珠海市医疗卫生“强基层促均等提水平”三年行动计划（2016-2018年）》等政策文件，加速推动分级诊疗工作。
据悉，糖尿病、高血压“两病”分级诊疗已正式实施1个多月，签约率稳中有升，但也有部分患者还在观望。有医务人员建议，如果社区医院药价进一步降低，报销渠道更加畅通，将有更多的患者签约。
以三甲医院为代表的大医院能否逐步减少乃至取消门诊？不少医生和患者认为，此举有利于分级诊疗，但前提是同步补强基层医疗实力，确保基层接得住、服务得好。
A.“两病”分级诊疗社区药价暂无优势
和朱女士一样，李先生最近也签了分级诊疗协议，不过他是特殊病种转“两病”签约。
李先生患有高血压，从媒体报道得知这次新政后，他很快就来办理。他说，以前去中大五院和拱北第二人民医院买药，每次都得排队，现在转到社区了，买药更方便，而且报销比例也高，每个月400多元的药，以前报50，现在能再多报销20。
分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。
在珠海，分级诊疗的探索已经推开。5月1日起，“两病”分级诊疗在珠海全面实施，新确诊的“两病”患者，签约基层医院后，在基层医院就医享受报销70，通过基层医院转诊至二、三级医院则报销50，如果不与基层医院签约，将无法享受相应的医保政策，只能自费看病。此前签约特殊病种的患者，可自愿办理。
为了配合分级诊疗的顺利开展，珠海还将建立由大医院专科医师和基层全科医师、护师组成的三师团队进行管理，逐步形成“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式，让患者在社区医院就能享受到大医院的医疗服务。
根据《珠海市医疗卫生“强基层促均等提水平”三年行动计划（2016-2018年）》，2016年底前，“两病”的签约率达到80以上；到2017年，两病的签约率达90以上。
笔者近期走访得知，报销比例高、认定标准低，推动了“两病”签约工作的快速开展，但也有部分居民还在观望。
狮山社区医院相关人士介绍，“两病”工作推进约一个月，与医院签约的患者有100多位，人数不算多。他坦言，“两病”报销比例是70，比以前提高了20个百分点，但公立医院改革后药品相对便宜，社区医院药品仍有加成费，有些患者算下来后，可能觉得并不便宜多少。另外，以前的特定病种可以签三家医院，现在只能签一家，而且还有转诊报销的不便，居民一时可能还不习惯。
据了解，也有个别居民对基层医疗机构的技术及服务水平不太放心。翠香社区医院李医生认为，随着社保政策的不断完善与宣传力度的加大，患者对“两病”分级诊疗会有更清晰的认识，如果报销渠道更加畅通，肯定会有更多的患者来签约。
据了解，预计今年年底，包括感冒、普通胃炎等类似的常见病及多发病，也将陆续开展分级诊疗。
B.216个家庭医生团队签约服务覆盖率约16
拱北社区医院吴护士是家庭病床的团队成员之一，她服务的患者主要是一些行动不便、在家休养的重症患者。之前，这些病人一般选择在医院养病，床位有限，而且费用高。签约家庭病床服务后，病人转移到自家休养，通过智能监测终端和网上平台，医院可实时监控患者血糖、血压、心率、心电等指标，一旦超过标准，系统就会自动预警，医护人员会及时与患者联系并开展服务。如果患者突感不适，也可以紧急呼救，医护人员会随时出动。“服务一样，但是比住院便宜30，如果是ICU（重症加强护理病房），可以便宜60。”
家庭医生，是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。在推动分级诊疗事业中，家庭医生是夯实基层医疗队伍，提高基层服务水平的重要举措，在分级诊疗将病人导向基层时，首先需要的就是优质的家庭医生服务。
日前，国务院医改办、国家卫计委等七部委联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布，释放出加快家庭医生发展的信号。
事实上，在2014年4月，珠海就印发了《珠海市实施家庭医生式团队服务工作方案》，逐步推进家庭医生式团队服务工作。
截至6月初，全市共建立216个家庭医生服务团队，与53804户家庭、258998名居民签订了家庭医生式协议，以老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，服务范围涵盖家庭健康管理、健康咨询及用药指导、转介转诊服务、基本公共卫生服务以及就医预约登记服务等6大基本服务内容，签约服务覆盖率大约16。
目前，珠海还有8间基层医疗机构在试点家庭病床服务，下一步还将继续扩大试点范围，并且探索将家庭病床纳入社保范围。“现在家庭病床还只能享受普通门诊报销，大部分费用由患者自费，纳入社保后，将推动这一服务模式更加普及。”吴护士表示。
根据《珠海市医疗卫生“强基层促均等提水平”三年行动计划（2016-2018年）》，至2016年底，珠海市要实现基层医疗卫生机构家庭医生团队的全覆盖。同时，珠海要推广社区医养结合服务模式，将家庭医生团队服务、家庭病床服务与养老服务有机结合，建立基层医疗卫生机构与属地养老机构、属地居家养老家庭或个人紧密结合的服务新模式。
C.大医院取消门诊基层医院要“接得住”
此次《方案》提出，三级医院逐步减少常见病、多发病诊疗和诊断明确、病情稳定的慢性病普通门诊；逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。对此，一些医生和患者认为，大医院逐步减少门诊有利于分级诊疗，但前提是同步补强基层医疗实力，确保基层接得住、服务得好，要根据实际情况逐步推行。
珠海某三级医院主任医生李医生表示，目前珠海几个大型医院占珠海门诊总量的比例很大，患者“看病难”问题逐渐凸显。逐步取消门诊，能够促进患者向基层医院流动。他同时认为，如果过快取消门诊，大医院收入将会受到一定影响，也会造成医疗资源浪费，而且基层医院难以承接大量的病人。“基层医院优质医疗资源相对不足，医师、设备、药品和技术水平都有待加强。”
翠香社区医院的李医生透露，目前该医院的日门诊量在300到400人之间，而总共有8个专科医生和3个全科医生，任务已经较重，如果大医院取消门诊的话，对社区医院无疑将形成较大压力。只有加强基层医院的医疗力量，才有条件有能力应对门诊分流人群。
多位患者也表示，从长远来看，取消门诊方便患者，但前提是加强基层服务力量。市民李先生讲起了自己的故事。前不久，他的腿突然红肿，去社区医院看后，医生说是丹毒，开了中药，但一天后病情不见好转，肿痛蔓延到整条腿。第二天晚上，疼痛难忍的他赶到市人民医院看急诊，医生说他的腿细菌感染很严重。此后，他连续打了9天的点滴，病情才有所好转。他深有感触地说:“如果大医院取消门诊，社区医院水平一定也要跟上。”
“相对大医院，基层医院病患少，培训少，也没有科研课题，医生缺少实践机会，技术水平难提高，职业发展前景受阻，人才很难留得住。”珠海十大名医之一谢群建议，可以探索医生评级新标准，更加注重诊治水平和实际操作能力，而不是科研课题研究和英语水平。“基层医生以实践为主，科研机会较少，如果实行这一政策创新，有利于基层留住人才。”
省中医院珠海医院的张医生则提议，逐步取消大医院门诊，可以考虑借鉴美国的做法。尊重我国国情，将大医院的门诊部分拆出来，分流到各个社区，而大医院只保留住院部。医生关系仍属于大医院，根据情况灵活服务于住院部和门诊部。
笔者也了解到，根据《珠海市医疗卫生“强基层促均等提水平”三年行动计划（2016-2018年）》，珠海市将在三年内培训400名全科医生，夯实基层医疗。其中将制订全科医生继续教育、岗位等级、职称晋升、考试聘用等倾斜支持政策，将全科医生纳入用人单位正式工作人员，确保基层医疗卫生机构的全科医生整体工资水平要比其他专科相同职称的医生高15。这也将有利于基层医疗水平的提升。
