来源时间为：2022-7-28
2022年7月28日22时21分，大亚湾开发区北环路北门出口处发生一装有异辛烷槽罐车少量泄漏事故，事故未造成人员伤亡，直接经济损失约8万元（事故救援及转运费用）。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《惠州市安全生产委员会办公室关于对大亚湾开发区近期两起危运事故调查处理工作挂牌督办的函》（惠安办函〔2022〕67号）的有关规定,区管委会决定提级调查，成立了大亚湾开发区“7·28”“8·7”两起危运事故调查组（以下简称“调查组”）。由区委常委、区管委会党组成员黄志军任组长，区管委会副主任刘侃锋和区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任副组长，成员由区纪检监察机关、区公安局、区市场监督管理局、区安监分局、区交通运输局、区群团工作部、区人社局、区公安交警大队等部门人员组成，并邀请相关专家参与。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故车辆和驾驶人情况
车辆所有人：粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车所有人均为茂名市八达物流有限公司。
粤K23306重型半挂牵引车于2022年6月8日取得粤交运管茂字002655645号《中华人民共和国道路运输证》，经营范围：危险货物运输[3类]，技术等级评定为一级，审验有效期至2022年12月31日。
粤K1106挂车于2022年6月8日取得粤交运管茂字002655600号《中华人民共和国道路运输证》，经营范围：危险货物运输[3类]，技术等级评定为一级，审验有效期至2022年12月31日。
驾驶员：李某彪，男，工作单位：茂名市八达物流有限公司，职业：司机；从业资格类别：危货驾驶员、货运驾驶员，准驾车型：A2，证件有限期至2027年5月12日。
押运员：蓝某娇，女，从业资格类别：危货押运员，证件有限期至2027年11月16日。
（二）涉事车辆改装情况
经现场查验，粤K1106挂车罐体顶部焊接有11400×1200×185mm的围栏，围栏柱内为中空结构，在围栏内靠罐体前部焊接有3200×888×185mm的暗箱，事发时箱体内为空。
罐体前部与围栏相接处，有一明显焊缝，该焊缝位置位于围栏外沿与罐体交接处，与上述3200×888×185mm的暗箱无接触。
（三）涉事企业基本情况
1.运输企业基本情况
茂名市八达物流有限公司，统一社会信用代码：91440902315024058P，法定代表人：曾显杰，住所：茂名市茂南区西粤南路123号大院1号803A房，营业期限：长期，经营范围：危险品货物运输（第2类、第3类、第4类、第5类、第8类、第9类）；于2021年3月8日取得茂名市交通运输局核发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》（粤交运管许可茂字440900072173号），证件有效期至2022年12月29日，经营范围：危险货物运输[3类]。
2.货运源头企业基本情况
惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司，《营业执照》统一社会信用代码为914413006981400559，法定代表人：陈顺和，住所：惠州大亚湾石化区J1地块，营业期限：2009年12月25日至2039年12月25日，经营范围：石油产品、化工产品、塑料产品的仓储及销售；成品油的仓储及销售；国内贸易代理；货物进出口；技术进出口。于2022年8月4日取得惠州市应急管理局核发的粤惠安经〔2022〕000004号的《危险化学品经营许可证》，经营方式为专门从事仓储经营、带有储存设施经营（构成重大危险源），有效期至2025年8月3日，许可范围：储存场所：惠州大亚湾石化区J1地块（10.5万立方米石化仓储项目）；许可品种：汽油、柴油、甲苯、甲苯-2，4-二异氰酸酯、异辛烷等。
二、事故现场勘察情况
（一）事故发生地点及现场情况
事故路段及周边情况：事故发生地点位于大亚湾区北环路石化区北门出口处，该路段为双向四车道，路面为混凝土路面，事故位置西侧为中海壳牌二期，东侧为惠州石化，周边无常住人口，200米范围内无建筑设施。
事故车辆现场情况：粤K23306重型半挂牵引车外观完好，无明显外观异常情况（见图2），粤K1106挂车有防爆标识、有导静电带、有三角顶灯，有装载货物告知牌，安全警示标识清晰，全车照明和指示灯正常。
事故车辆装载情况：粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车道路运输证核定载重33吨，实际装载25.64吨异辛烷，车辆无超载情况。
异辛烷泄漏情况：经调查询问、核对相关计量单，本次事故共计泄漏异辛烷约0.45吨。
泄漏位置情况：应急处置时，应急处置人员现场发现粤K1106挂罐体后罐呼吸阀有异辛烷泄漏；现场勘查围栏外沿与罐体交接处焊缝有液体泄漏痕迹。
呼吸阀情况：罐顶中部靠后设置有两个呼吸阀，分别为前罐和后罐呼吸阀，呼吸阀与罐体连接处均设置有球阀；事故后，拆卸下呼吸阀和球阀发现两球阀均已锈死无法手动调节开度，其中前罐球阀处于关闭状态，后罐球阀处于半开状态（见图5）。
三、事故经过和应急处置情况
（一）事故经过
7月28日12时许，驾驶员李亚彪和押运员蓝阿娇驾驶粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车从石化区北门进入石化区前往美誉化工厂区内进行异辛烷充装作业，在装载前进行静电接地时，静电接地报警器连续报警，车辆无法消除静电，美誉化工操作员黄超建将该检查结果告知车辆驾驶员李亚彪，要求李亚彪将车辆驾离美誉化工厂区检查车辆情况。7月28日14时，李亚彪与蓝阿娇驾驶粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车前往惠州市大亚湾新永航汽车维修服务有限公司检查，检查发现车辆防溢流线路接触不良，操作箱的机器亮红灯，尾部刹车灯故障等，均为线路老化导致，李亚彪现场要求维修工余永庭进行维修，余永庭更换了探杆及23米探杆线，调整了探杆插座位置，维修检查了粤K1106挂车的车身线束及加装线、行车灯、刹车灯，车辆其他部位并无检查，19时许交还李亚彪驾驶离开。
7月28日20时50分许，李亚彪与蓝阿娇再次驾驶粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车从石化区北门进入石化区前往美誉化工厂区内进行二次异辛烷充装作业，美誉化工操作员郑文选对车辆的卸料口、装油口、拖地静电线等位置检查完毕后，实施该作业，在装载至约25吨(该车核定装载量31吨)时，溢油警报器报警，操作员郑文选立即汇报中控停泵并将情况报告美誉化工当班班长陈永清，期间郑文选发现该车车顶呼吸阀有少量溢油情况，郑文选和李亚彪一起爬上车顶查看溢油情况，并用手套将排水口水槽堵住，随后郑文选在附近找来一铝桶接泄漏出来的异辛烷。同时陈永清也到达了泄漏现场，并对已泄漏在地上的异辛烷用泥土及吸油棉吸收油迹，为防止溢油大量泄漏，陈永清通知另一辆危化品运输车辆应急转运。在陈永清检查后判断罐体是因内压过大导致呼吸阀泄漏，并查看罐体仍有较大剩余容量，随即取消应急转运。待罐内气体排出，溢油现象停止后郑文选将铝桶内泄漏出来的约20升异辛烷倒回车罐体内，并重新检查车罐体情况，在确认不再有泄漏后，班长陈永清便让司机李亚彪将车驾离美誉化工厂区。
7月28日22时许，粤K23306行驶至石化区北门时石化综合管理大队北门执勤人员发现该车辆驶过的路面有油品泄漏痕迹，立即截停车辆，进行应急处置并上报。
（二）应急救援及应急处置情况
2022年7月28日22:19，区石化应急响应指挥中心报告：北环路北门有一辆运输异辛烷危化品车发生泄漏，应急救援基地专业队正赶往现场处置。接报后，区有关领导立即指挥调度区消防救援大队和应急基地危化专业队赶往现场进行应急处置，同时会同各单位相关负责同志赶赴现场指挥，成立现场指挥部，组成现场救援、风险监测、交通管制、专家支持、善后处置、综合协调等6个工作组。
区消防救援队伍与应急基地危化专业队共派出8辆消防救援车，采取现场警戒、气体检测、水雾冷却稀释保护和关闭呼吸阀等措施，妥善控制安全风险，确保无介质继续泄漏。经现场专家初步判定为罐顶呼吸阀故障导致泄漏，并确定了应急处置方案：对该车辆进行现场可靠静电接地、消防车备勤监护、持续进行气体监测、专家现场协助处理的情况下，调派2辆空罐车和转输工具（隔膜泵等）对泄漏车辆中的介质进行转输。7月29日凌晨4时许，物料转输完毕后进行现场洗消复原，并由石化区综合管理大队、区消防救援大队和企业三方各派出2人共同监护2辆转输装载物料的车辆到石化区临时避险停车场，4时45分应急处置完毕。随后区交通运输局会同企业办理电子运单。7时许，2辆装载物料的车辆离开大亚湾开发区，运往广东新秦新能源有限公司。事发车辆（空车）转至消防特勤中队进行停放。
（三）应急处置评估
经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。
（四）事故直接经济损失
事故未造成人员伤亡，直接经济损失约8万元（事故救援及转运费用）。
四、事故原因
（一）直接原因
经调查询问、查阅资料、调查取证和专家分析论证，调查组认定粤K1106挂车罐体呼吸阀失效，且不满足相关技术标准的要求。导致后罐液位偏高，车辆在不同路况行驶过程中，异辛烷晃动从失效的后罐呼吸阀泄漏，是本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.茂名市八达物流有限公司对事故车辆维护保养不到位，未保证呼吸阀和球阀处于适用状态；对员工安全生产教育和培训不到位，未能确保粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车驾驶员李亚彪及押运员蓝阿娇了解事故应急处理措施，在充装发生异辛烷泄漏的情况后，未采取任何安全措施，未向有关部门报告。
2.粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车驾驶员李亚彪未能掌握本岗位的安全生产知识，不熟知粤K1106挂车罐体内部结构，导致粤K1106挂车后罐充装液位过高；事故预防和应急能力不足，在明知充装时发生异辛烷异辛烷泄漏的情况，未采取任何安全措施未向有关部门报告仍冒险上路行驶。
3.粤K23306重型半挂牵引车/粤K1106挂车押运员蓝阿娇事故预防和应急能力不足，在明知充装时发生异辛烷异辛烷泄漏的情况，未采取任何安全措施未向有关部门报告，未制止驾驶员李亚彪冒险上路行驶的行为。
五、调查发现存在的其他问题
1.事故后对粤K1106挂车罐体进行检测发现呼吸阀性能不符合要求、呼吸阀与罐体间设置的球阀内部锈蚀严重、罐体顶部设置有一个暗箱、紧急切断阀装置失效、导静电拖地带与罐体间电阻不符合要求以及罐体大梁及支座有两处开裂等七项问题。
2.惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司作为源头充装企业，企业安全生产主体责任落实不到位，未如实记录牵引车粤K23306/粤K1106挂车在装卸期间存在泄漏的情况。
3.广东省特种设备检测研究院茂名检测院出具与粤K1106挂实际情况不符的罐体检验报告。
4.牵引车粤K23306/挂车粤K1106挂车驾驶员存在利用罐体顶部非法加装的箱体偷盗异辛烷的嫌疑。
5.惠州大亚湾美誉化工仓储贸易有限公司操作班长陈永清涉嫌明知存在重大事故隐患而拒不排除，仍冒险组织作业，涉嫌组织他人违章冒险作业罪。
六、部门监管履职情况
（一）大亚湾
